令和3年度 学校支援者補償制度
14/24

13 【※印の用語のご説明】 ●「ケガ」とは、急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。「急激」とは、「事故が突発的で、傷害発生までの過程において時間的間隔がないこと」を意味します。「偶然」とは、「保険事故の原因または結果の発生が被保険者にとって予知できない、被保険者の意思に基づかないこと」を意味します。「外来」とは、「保険事故の原因が被保険者の身体外部からの作用によること、身体に内在する疾病要因の作用でないこと」を意味します。「傷害」には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に発生する中毒症状(*)を含み、次のいずれかに該当するものを含みません。①細菌性食中毒、②ウイルス性食中毒 (*)継続的に吸入、吸収または摂取した結果発生する中毒症状を除きます。 ●「後遺障害」とは、治療※の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。ただし、被保険者が症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの※を除きます。 ●「入院」とは、自宅等での治療※が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師※の管理下において治療に専念することをいいます。 ●「治療」とは、医師※が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。 ●「手術」とは、次のいずれかに該当する診療行為をいいます。 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為(*1)。ただし、創傷処理、皮膚切開術、デブ リードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術ならびに抜歯手術を除きます。 ②先進医療※に該当する診療行為(*2) (*1)①の診療行為には、歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されているものを含みます。 (*2)②の診療行為は、治療※を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものに限ります。ただし、診断、検査等を直接の目的とした診療行為ならびに注射、点滴、全身的薬剤投与、局所的薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為を除きます。 ●「先進医療」とは、手術※を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に厚生労働大臣が定めるもの(先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。)をいいます。なお、先進医療の対象となる医療技術、医療機関および適応症等は、一般の保険診療への導入や承認取消等の事由によって、変動します。 ●「ケガを被った所定の部位」とは、次のいずれかの部位(指、顔面等は含まれません。)をいいます。 ・長管骨(上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。)または脊柱 ・長管骨に接続する上肢または下肢の3大関節部分(中手骨、中足骨およびそれらより指先側は含まれません。)。ただし、長管骨を含めギプス等※の固定具を装着した場合に限ります。 ・肋骨・胸骨(鎖骨、肩甲骨は含まれません。)。ただし、体幹部にギプス等の固定具を装着した場合に限ります。 ●「通院」とは、病院もしくは診療所に通い、または往診もしくは訪問診療により、治療※を受けることをいい、オンライン治療による診察を含みます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。なお、同月に複数回のオンライン治療を受けた場合で、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表においてオンライン診療料を1回算定された場合は、最初の1回のみ通院したものとみなします。 ●「医師」とは、被保険者以外の医師をいいます。 ●「ギプス等」とは、ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するもの(硬性コルセット、創外固定器、その他医学上ギプスと同程度の安静を保つために用いるものをいい、バストバンド、軟性コルセット、サポーター、頸(けい)椎カラー、厚紙副子、ニーブレース等は含まれません。)をいいます。 ●「乗用具」とは、自動車等※、モーターボート(水上オートバイを含みます。)、ゴーカート、スノーモービル、その他これらに類するものをいいます。●「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。 ●「酒気帯び運転」とは、道路交通法第65条(酒気帯び運転等の禁止)第1項に定める酒気を帯びた状態で自動車等※を運転することをいいます。●「頸(けい)部症候群」とは、いわゆる「むちうち症」をいいます。 ●「医学的他覚所見のないもの」とは、被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。 ●「誤嚥(えん)」とは、食物、吐物、唾液等が誤って気管内に入ることをいいます。 ●「溺水」とは、水を吸引したことによる窒息をいいます。 ●「その他の変乱」とは、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変をいいます。 ●「競技等」とは、競技、競争、興行(*)または試運転をいいます。また、競技場におけるフリー走行など競技等に準ずるものを含みます。 (*)いずれもそのための練習を含みます。 補償対象外となる運動等 山岳登はん(*1)、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、航空機(*2)操縦(*3)、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、 超軽量動力機(*4)搭乗、ジャイロプレーン搭乗 その他これらに類する危険な運動 (*1)ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの、ロッククライミング(フリークライミングを含み、登る壁の高さが5m以下であるボルダリングは含みません。)をいいます。(*2)グライダーおよび飛行船を含みません。(*3)職務として操縦する場合は含みません。(*4)モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等をいい、パラプレーン等のパラシュート型超軽量動力機は含みません。 【特約の説明】 ● すべての補償型に条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされているため、保険金をお支払いしない場合のうち「戦争、その他の変乱※、暴動」については、テロ行為はお支払いの対象となります。テロ行為とは、政治的、社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行動をいいます。 ● すべての補償型に就業中のみの傷害危険補償(事業主・役員・従業員)特約がセットされているため、次に掲げるケガ※に限り、傷害保険金をお支払いします。 ① ②以外の場合:被保険者が職業または職務に従事している間(通常の通勤途上を含みます。)のケガ ② 被保険者が企業等の役員または事業主である場合:次のアまたはイのいずれかに該当する間のケガ ア.企業等の役員または事業主としての職務に従事している間(通常の通勤途上を含みます。)で、かつ、次のいずれかに該当する間 ・企業等の就業規則等に定められた正規の就業時間中(被保険者の休暇中を除きます。) ・企業等の施設内にいる間および企業等の施設と企業等の他の施設との間を合理的な経路および方法により往復する間 ・取引先との契約、会議(会食を主な目的とするものを除きます。)等のために、取引先の施設内にいる間および取引先の施設と住居または企業等との間を合理的な経路および方法により往復する間 イ.被保険者に対し労災保険法等(*)による給付が決定されるケガが発生した場合の職務従事中および通勤中 (*)日本国の労働災害補償法令をいいます。 ● 準記名式(一部付保)特約がセットされていますので、被保険者となりうる方の名簿を契約者が備え付けることを条件としてご加入時に被保険者 の記名を省略し、被保険者の人数でご加入いただけます。ご契約者と一定の関係にある方全員を被保険者としてご指定いただき、その1日あたり の最高稼動人数を被保険者とします。 ● 傷害保険の被保険者(補償の対象者)は学校・地域教育協議会等にてお申込みの人数(被保険者数)内で備付名簿に登録された者に限ります。 ● 柔道整復師(接骨院、整骨院等)による施術の場合、通院日数の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、医師の治療に準じて認定し、お支払いします。また、鍼(はり)・灸(きゅう)・マッサージなどの医療類似行為については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。 ― 13 ―

元のページ  ../index.html#14

このブックを見る